保険外負担に関する事項
文書料金
| 文 書 名 | 料 金 |
| 入院証明書・診断書（保険会社用） | 5,500 |
| 診断書（福岡県公安委員会提出用）（視覚機能・精神機能・麻痺についてのもの） | 3,300 |
| 診断書（病院様式）※保険会社用を除く | 3,300 |
| 健康診断書（施設や役所提出用） | 3,300 |
| 健康診断書（施設や役所提出用以外） | 7,700 |
| 通院証明書 | 5,500 |
| 在院証明書 | 3,300 |
| 受診状況証明書 | 3,300 |
| 年金診断書（厚生・国民） | 5,500 |
| 障害年金診断書（現況届含む） | 5,500 |
| 特別障害認定診断書 | 5,500 |
| 身体障害者診断書・意見書 | 5,500 |
| 特定疾患重症認定・特定疾患個人票（新規・更新）、臨床調査個人票 | 4,400 |
| 死亡診断書（死体検案書・市町村用・複写押印分） | 3,300 |
| 死亡診断書（保険会社の書式） | 5,500 |
| 照会書兼回答書 | 5,500 |
| 看護(介護)証明書（ハローワーク提出用） | 3,300 |
| おむつ使用証明書 | 550 |
| ストマ使用証明書 | 550 |
| 損害保険診断書 | 5,500 |
| 自動車損害賠償診断書 | 3,300 |
| 自動車損害賠償診断書（後遺障害診断書） | 5,500 |
| 症状調査票・照会書 | 5,500 |
| 後見人書類（A4～A3） | 5,500 |
| 後見人書類（簡易分） | 3,300 |
| 労災診断書（10号・非課税）様式第16号の7診断書を含む） | 4,000 |
| 外出・外泊証明書（保険会社用） | 550 |
| 入浴可否意見書（様式第２号） | 3,300 |
| 副作用救済給付用 医療費・医療手当診断書 | 5,500 |
※書類作成に於いて診療記録等の写し等が必要な場合は、別途開示料金に準じた費用がかかります。
予防接種料金
| インフルエンザ予防接種（税込） | 5,000 |
| 肺炎球菌予防接種（ニューモバックス） | 8,800 |
| 帯状疱疹予防接種（組み換えワクチン）※一回につき | 22,550 |
※税込み価格（消費税率１０％）令和7年4月1日改定
開示・面談料金
| 診療録開示料金（1回の開示につき） | 5,500 |
| X-PデータCD（CD1枚につき）（保険会社用） | 5,500 |
| X-PデータCD（CD1枚につき）（保険会社以外） | 1,100 |
| X-Pフィルムコピー（1枚につき） | 550 |
| 診療録コピー料金（片面コピー1枚につき） | 30 |
| 保険会社面談料 | 5,500 |
| 領収書再発行（1連につき）※やむを得ない場合にのみ | 1,100 |
※税込み価格（消費税率１０％）
その他保険外費用
| リハタイムゼリー（1個） | 151.2 |
令和7年4月1日改訂